Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 19.09.2016 N 1550

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

/-----------------------------------\

| N запроса     |                   | ___________________________________

\-----------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                      предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  на учет меня (семью) в качестве нуждающегося(ейся) в

жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав моей семьи _______________ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                            (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                              (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО"