Приложение N 3. Карточка личного приема

Приложение N 3
к Порядку рассмотрения обращений
граждан, поступивших в
администрацию МО ГО "Сыктывкар"

                       Карточка личного приема N ______

Дата приема: "___" ________________ 20__ г.

Заявитель, пришедший на личный прием:

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество (при наличии): _________________________________________________

Почтовый адрес для ответа: ______________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Льготный состав: ________________________________________________________

Повторность обращения: да/нет

Краткое содержание устного обращения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Должностное лицо, осуществляющее личный прием:

Фамилия: ________________________________________________________________

Имя: ____________________________________________________________________

Отчество (при наличии): _________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________

Решение, принятое по устному обращению:

Даны устные разъяснения _____________________ (_________________________)

                                подпись           расшифровка подписи

Даны поручения:

1. Фамилия И.О. исполнителя: ____________________________________________

Содержание поручения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения: ________________________________________________________

2. Фамилия И.О. исполнителя: ____________________________________________

Содержание поручения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок исполнения: ________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

Дата регистрации: ___________________ Регистрационный номер: ____________

Подпись лица, осуществившего прием: _______________ (___________________)

                                        подпись      расшифровка подписи

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________