Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

(для заявителей, указанных в пунктах 1.2.1,1.2.2, 1.2.4, 1.2.6 настоящего административного регламента)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  на учет меня (семью) в качестве нуждающегося(ейся) в

жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав моей семьи ______ человек:

     1. Заявитель _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. Супруг(а) _______________________________________________________

                           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     4. _________________________________________________________________

          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

(для заявителей, указанных в пункте 1.2.3 настоящего административного регламента)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.    Прошу   включить  меня/гражданина,  относящегося  к  категории

детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот    и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот

 и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и

               детей, оставшихся без попечения родителей)

в  список  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,

лиц  из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей,

которые    подлежат    обеспечению    жилыми  помещениями  муниципального

специализированного  жилищного фонда, предоставляемыми по договорам найма

специализированных жилых помещений, (далее - список) в связи с

_________________________________________________________________________

(указать    причину:  гражданин,   указанный   в   части   1   настоящего

запроса,    не    является   нанимателем  жилого  помещения  по  договору

социального  найма  или  членом  семьи  нанимателя  жилого  помещения  по

договору  социального найма либо собственником жилого помещения; является

нанимателем  жилого  помещения  по  договору социального найма или членом

семьи  нанимателя  жилого  помещения  по  договору социального найма либо

собственником    жилого    помещения,    проживание  в  которых  признано

невозможным)

     2.  Я  согласен  на  проведение  органом  местного  самоуправления в

случае  необходимости  проверки информации, сообщенной в данном запросе и

содержащейся в прилагаемых документах.

     3.  Мне/гражданину,  относящемуся  к  категории детей-сирот и детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот

 и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и

               детей, оставшихся без попечения родителей)

известно,     что    получение     жилого    помещения     муниципального

специализированного  жилищного  фонда, предоставляемого по договору найма

специализированного    жилого    помещения    будет  являться  основанием

исключения   меня/гражданина,  относящегося  к  категории  детей-сирот  и

детей,  оставшихся  без  попечения  родителей, лиц из числа детей-сирот и

детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  (нужное  подчеркнуть)  из

списка.

     4.  Об  изменении  моего места жительства, семейного положения/места

жительства,  семейного  положения  гражданина,  относящегося  к категории

детей-сирот    и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  (нужное

подчеркнуть)  обязуюсь  проинформировать орган местного самоуправления не

позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

(для заявителей, указанных в пункте 1.2.5 настоящего административного регламента)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых    семей"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"   на

2015 - 2020 годы молодую семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

____________________________________________ "__" ______________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

_________________________________________________________________________

                (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия __________ N ____________, выданный ______________________

______________________________________________ "__" ____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) __________________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

2) __________________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

3) __________________________________________ _____________ ____________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

4) __________________________________________ _____________ ____________.

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)     (подпись)      (дата)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО