Приложение 1. Заявка участника мастер-класса Фестиваля

Приложение 1
к Положению II открытого
республиканского фестиваля
педагогических идей и новинок в
области дошкольного образования
"Дошкольное образование XXI века"
с освещением вопросов реализации
федерального государственного
образовательного стандарта
дошкольного образования в системе
дошкольного образования"

В Оргкомитет
II открытого республиканского
фестиваля педагогических идей и
новинок в области дошкольного
образования
"Дошкольное образование XXI века"
с освещением вопросов реализации
федерального государственного
образовательного стандарта
дошкольного образования в системе
дошкольного образования"

                                 Заявка

                   участника мастер-класса Фестиваля

     Ознакомившись  с   условиями  и  правилами  участия  во  II открытом

республиканском   фестивале  педагогических  идей  и  новинок  в  области

дошкольного  образования  "Дошкольное  образование XXI века" с освещением

вопросов    реализации   федерального  государственного  образовательного

стандарта дошкольного  образования  в  системе дошкольного образования",

прошу  включить  меня  в  состав  участников  мастер-классов  Фестиваля в

номинации

_________________________________________________________________________

                      (указать название номинации)

Тема мастер-класса, представляемого мною на Фестивале:

_________________________________________________________________________

     1. Сведения об участнике мастер-класса

Фото Портрет 9x12 см

Жанровая (с мероприятия, педагогического совещания и т.п.)

1. Общие сведения
Фамилия, имя, отчество
Населенный пункт
Район
2. Работа
Занимаемая должность
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом)
Квалификационная категория
Тема самообразования
3. Контакты
Мобильный телефон
Личная электронная почта
Домашний телефон с кодом
4. Профессиональные ценности
Педагогическое кредо участника
Профессиональные и личностные ценности, наиболее близкие участнику

     2. Сведения об образовательной организации,  направляющей  участника

мастер-класса на Фестиваль

Полное наименование организации
Руководитель организации
Юридический/Почтовый адрес
Телефон/факс
Телефон
Электронная почта
Официальный сайт

3. Достоверность всей представленной информации гарантирую.

4. Даю согласие на обработку персональных данных

Дата подачи материалов "___" _____________ 2016 г.

___________________/_____________________

(подпись участника) (расшифровка подписи)

______________________/_____________________

(подпись руководителя) (расшифровка подписи)

                      МП

Дополнительно предоставляются

При себе иметь
1. Оригинал и копия ИНН
2. Оригинал и копия страхового пенсионного свидетельства
3. Номер расчетного счета или сберкнижки
4. Оригинал и копия паспорта (страницы с фотографией и пропиской)
5. Медполис