Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных (физического лица)

Приложение N 5
к административному регламенту

                           В администрацию ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица))

даю согласие администрации _________________________________ на обработку

персональных   данных   (осуществление   всех  действий,  предусмотренных

п. 3 ст. 3 Федерального закона  "О  персональных  данных"),  указанных  в

настоящем запросе

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                       (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся  в   предоставленном   мной

запросе   на   получение   муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему

документах (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге).

Настоящим  подтверждаю  достоверность  указанных  в   настоящем   запросе

персональных  данных.  Сознаю,  что в случае предоставления недостоверных

персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет оказана надлежащим

образом.

                                     ____________________________________

                                          (Ф.И.О., подпись заявителя)

Дата "___" ________________ 20__ г.