Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о согласии на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия _______, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "___" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _____________________________________, зарегистрированного(ой) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

2) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _____________________________________, зарегистрированного(ой) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

3) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _____________________________________, зарегистрированного(ой) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением муниципальной услуги, даем   свое

согласие ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

администрации  МО  ГО  "Сыктывкар"  на  обработку  персональных  данных в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,   год,   месяц,   дата   и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с  целью  принятия решения о предоставлении муниципальных

услуг сроком до минования надобности _________________________ 20__ года.

(или указать срок)

Подпись:

_____________________/____________________________/______________________

 (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)           (дата)