Приложение N 6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 6
к административному регламенту

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о согласии на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

_________________________________________ серия _______, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "___" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _____________________________________, зарегистрированного(ой) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

2) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _____________________________________, зарегистрированного(ой) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

3) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _____________________________________, зарегистрированного(ой) по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением муниципальной услуги, даем   свое

согласие ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

администра