Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
муниципального района "Ижемский"
от 26 октября 2016 г. N 721

Приложение 1
к порядку субсидирования части
расходов на реализацию малых
проектов в сфере малого
предпринимательства

Форма заявки
на получение финансовой поддержки

                                              "Руководителю администрации

                                         муниципального района "Ижемский"

                                 169460, Республика Коми, Ижемский район,

                                            с. Ижма, ул. Советская, д. 45

                                 ЗАЯВКА

Наименование заявителя __________________________________________________

                                     (полное наименование)

ОГРН _________________________ дата регистрации _________________________

ИНН __________________________ КПП (при наличии) ________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

БИК __________________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (______) ____________ Факс ____________ E-mail __________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

     /-\ Субсидирование части расходов на реализацию малых   проектов   в

     \-/ сфере предпринимательства

Настоящим подтверждаем, что

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

-  не    является    кредитной,   страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

-  не   осуществляет   предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

-  не является   в   порядке,  установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

-  не    осуществляет   производство  и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

-  не    имеет    задолженности   по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

-   не    имеет    задолженности   по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20_ год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников	человек

     К заявке прилагаются следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________