Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 25 ноября 2016 г. N 11/3999

"Приложение N 6
к Подпрограмме "Малое и
среднее предпринимательство"

ФОРМА
ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

                                     В муниципальное бюджетное учреждение

                                     "Городской центр предпринимательства

                                                             и инноваций"

                                                 167000, Республика Коми,

                                   г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая, 46

ЗАЯВКА
на получение финансовой поддержки

     Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (полное и сокращенное (при наличии) наименование)

     ОГРН ______________________ дата регистрации _______________________

     ИНН ___________________________ КПП (при наличии) __________________

     Код ОКВЭД (основной) _______________________________________________

     Наименование ОКВЭД _________________________________________________

     Код ОКТМО __________________________________________________________

     Код ОКПО ___________________________________________________________

     Расчетный счет N __________________ в ____________ БИК _____________

     Корреспондентский счет N ___________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (_____) ______ Факс _______________ E-mail _________________

     Руководитель (ФИО, должность, телефон) _____________________________

     Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) __________________________

     Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

     (нужный пункт отметить V)

     /-\

     | | Субсидирование субъектам  малого  и среднего предпринимательства

     \-/ части    затрат    на    уплату лизинговых платежей по договорам

         финансовой аренды (лизинга);

     /-\

     | | Субсидирование части затрат на  уплату  процентов  по  кредитам,

     \-/ привлеченным субъектами малого и  среднего предпринимательства в

         кредитных   организациях  для реализации инвестиционных проектов

         (приобретения основных расходов);

     /-\

     | | Субсидирование       части     расходов      субъектов    малого

     \-/ предпринимательства, связанных   с   началом предпринимательской

         деятельности (гранты);

     /-\

     | | Субсидирование части  расходов  субъектов  малого   и   среднего

     \-/ предпринимательства на приобретение оборудования;

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем что

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     - не является участником соглашений о разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не является в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

     -   не  имеет  задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца.

     Сфера деятельности ________________________________________________:

                                          (наименование заявителя)

     (нужный пункт отметить V)

     /-\

     | | производство продовольственных и промышленных товаров  народного

     \-/ потребления и производственного назначения;

     /-\

     | | строительно-монтажные работы;

     \-/

     /-\

     | | сфера услуг   (за   исключением   услуг   рынков,    финансового

     \-/ посредничества и страхования);

     /-\

     | | народно-художественные промыслы и ремесленничество;

     \-/

     /-\

     | | реализация инновационных разработок;

     \-/

     /-\

     | | иное ____________________________ (укажите).

     \-/

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем осуществляемым видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Объем инвестиций без учета НДС за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Сумма начисленных налогов и обязательных платежей за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников за два предшествующих календарных года или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	человек
Средняя заработная плата на 1 работника	тыс. руб.
Доля физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства	Доля (доли), наименование участника
Задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	тыс. руб.

Применяемая система налогообложения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Численность работников на дату подачи заявки _______________ человек

     Количество  работников, планируемых к принятию в течение года со дня

получения финансовой поддержки __________________________________ человек

     Средняя заработная плата _________________ тыс. рублей

     Объем   инвестиций  без учета НДС, планируемых в течение года со дня

получения финансовой поддержки ______________________________ тыс. рублей

     Все поля заявки должны быть заполнены.

     К заявке прилагаются следующие документы на _______ листах, перечень

которых   установлен   постановлением   администрации   МО ГО "Сыктывкар"

от 25.12.2013 N 12/4971 "Об утверждении муниципальной программы МО ГО

"Сыктывкар" "Развитие экономики":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "__" _____ 20__ года _____________/_____________/___________________

                           (должность)    (подпись (Фамилия Имя Отчество)

                                       руководителя)

                                  М.П.".