Приложение. Наградной лист для представления к награждению почетным званием

Приложение
к Положению о почетном звании
"Почетный гражданин Усть-Куломского
района"

                                                     Усть-Куломский район

                                                        (город, район)

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                         для представления к награждению почетным званием

                                Почётный гражданин Усть-Куломского района

                                                     наименование награды

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

                   (точное наименование организации)

3. Пол __________ 4. Дата рождения ______________________________________

                                             (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование __________________________________________________________

         (наименование учебного заведения, специальность, по образованию,

                                    год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты вознаграждений

8. Домашний адрес

9. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (период учебы,

включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,  военную

службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Общий стаж работы

10. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг,  представляемого  к

награждению:

                               Заключение

Кандидатура

_________________________________________________________________________

рекомендована главой сельского поселения ________________________________

                                       (наименование сельского поселения)

                                     ____________________________________

                                                                (подпись)

                                     ____________________________________

                           (фамилия и инициалы главы сельского поселения)

"__" ____________ 2016 г.

М.П.

                               Заключение

                     органа местного самоуправления

Администрация    муниципального    образования    муниципального   района

"Усть-Куломский" поддерживает кандидатуру _______________________________

на почетное звание "Почетный гражданин Усть-Куломского района".

                           Руководитель администрации МР "Усть-Куломский"

                  (должность руководителя органа местного самоуправления)

                                      _________________________ С.В.Рубан

                                               (подпись)

"___" ______________ ______ г.       М.П.