Приложение N 5. Заявление о заключении договора на реализацию топлива твердого для нужд отопления гражданам, проживающим на территории муниципального района "Усть-Цилемский" с последующим возмещением выпадающих доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на твердое топливо

Приложение N 5
к Порядку предоставления и
финансирования из бюджета
муниципального района
"Усть-Цилемский" субсидий
на покрытие убытков, возникающих
в результате государственного
регулирования цен на топливо
твердое, реализуемое гражданам
для нужд отопления

фирменный бланк участника отбора

Заявление
о заключении договора на реализацию топлива твердого для нужд отопления гражданам, проживающим на территории муниципального района "Усть-Цилемский" с последующим возмещением выпадающих доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на твердое топливо

________________________________________________________________________,

     (полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество

           индивидуального предпринимателя, подающего заявку)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (ИНН, КПП (при наличии), ОГРН, адрес местонахождения (для

        юридического лица), места жительства (для индивидуального

            предпринимателя), телефон, банковские реквизиты

просит  заключить    договор    на   реализацию топлива твердого для нужд

отопления  гражданам,  проживающим  на  территории  муниципального района

"Усть-Цилемский"    с    последующим    возмещением  выпадающих  доходов,

возникающих  в  результате  государственного регулирования цен на твердое

топливо:

-  предлагаемая    экономически   обоснованная  цена реализации населению

топлива твердого (с учетом и (или) без учета доставки) _________________;

- вид и объем топлива твердого, которым _________________________________

                                   (наименование хозяйствующего субъекта)

может обеспечить _______________________________________________________.

Настоящим подтверждаем, что у ___________________________________________

                                 (наименование хозяйствующего субъекта)

     -  отсутствует  задолженность по налогам, сборам и иным обязательным

платежам    в   бюджеты  бюджетной  системы  Российской  Федерации,  срок

исполнения   по  которым  наступил  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации;

     -  отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату  в  бюджет

муниципального  района  "Усть-Цилемский"  субсидий, бюджетных инвестиций,

предоставленных,  в  том числе в соответствии с иными правовыми актами, и

иная  просроченная  задолженность  перед  бюджетом  муниципального района

"Усть-Цилемский";

     -  не  находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и

не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности.

     Подпись Заявителя (представителя) __________________________________

     м.п.

     Дата "___" ____________ 201__ г.

Хозяйствующие    субъекты    несут    ответственность   за  достоверность

сведений,   представляемых  ими  в  администрацию  муниципального  района

"Усть-Цилемский".