Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов по обмену
жилыми помещениями муниципального
жилищного фонда"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия ___________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "___" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______________,

выдано _________________________________________, зарегистрированного(ой)

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______________,

выдано _________________________________________, зарегистрированного(ой)

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______________,

выдано _________________________________________, зарегистрированного(ой)

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением муниципальной  услуги, даем  свое

согласие ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Указать