Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов по обмену
жилыми помещениями муниципального
жилищного фонда"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии на обработку персональных данных

     Я, гр. _____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия ___________, N __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _____________________________________ "___" ______________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

     1) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______________,

выдано _________________________________________, зарегистрированного(ой)

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     2) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______________,

выдано _________________________________________, зарегистрированного(ой)

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     3) сына (дочь), гр. РФ

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______________,

выдано _________________________________________, зарегистрированного(ой)

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением муниципальной  услуги, даем  свое

согласие ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Указать  наименование  органа (структурного подразделения, отдела),

ответственного  за  предоставление  муниципальной  услуги)  на  обработку

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и Федерального закона от

27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с  целью  принятия решения о предоставлении муниципальных

услуг сроком до минования надобности ____________________ 20__ года. (или

указать срок)

     Подпись:

     ___________________/_________________________/_____________________

     (подпись заявителя) (расшифровка подписи)    (дата)