Приложение N 11. Жалоба на решение, действие (бездействие) в ходе предоставления государственной услуги

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов на проезд в
пределах территории
Российской Федерации к месту лечения
и обратно, в том числе в
санаторно-курортные учреждения (при
наличии медицинских показаний)
проживающим на территории
Республики Коми детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей (за исключением
обучающихся за счет средств
федерального бюджета в имеющих
государственную аккредитацию
образовательных учреждениях)

Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                                 ЖАЛОБА

Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование территориального органа, территориально обособленного

  структурного подразделения, фамилия, имя, отчество должностного лица,

    специалиста территориального органа, территориально обособленного

   структурного подразделения, решения и действия (бездействие) которых

      обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе предоставления

                      государственной услуги ...):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии), а

   также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                      и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                 по которым должен быть направлен ответ)

                                     ______________________________

                                     (подпись, расшифровка подписи)

                                             Отметка о регистрации жалобы

                                                           (дата, вх. N).