Приложение N 3. Заявление о назначении денежных средств на возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные учреждения (при наличии медицинских показаний), детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" прошу возместить расходы на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные учреждения (при наличии медицинских показаний)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов на проезд в
пределах территории
Российской Федерации к месту лечения
и обратно, в том числе в
санаторно-курортные учреждения (при
наличии медицинских показаний)
проживающим на территории
Республики Коми детям-сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей (за исключением
обучающихся за счет средств
федерального бюджета в имеющих
государственную аккредитацию
образовательных учреждениях)

(форма)

/----------------------------\  В территориальный орган, территориально

| N запроса   |              |   обособленное структурное подразделение

|             |              | Министерства труда, занятости и социальной

|             |              |  защиты Республики Коми по вопросам опеки

|             |              |              и попечительства

|             |              | ------------------------------------------

\----------------------------/         (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление
о назначении денежных средств на возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные учреждения (при наличии медицинских показаний), детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" прошу возместить расходы на проезд к месту лечения и обратно, в том числе в санаторно-курортные учреждения (при наличии медицинских показаний), (далее - возмещение расходов)

     Прошу назначить мне денежных средств на возмещение расходов,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (территориальный орган, территориально обособленное структурное подразделение Министерства); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций) Республики Коми
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи _________________________________ ________________________________________________________________ кредитную организацию __________________________________________________ отделения ______________________ филиала ________________________________ расчетный (лицевой) счет __________________________________________________

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы заявителя _________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон территориального органа, территориально обособленного структурного подразделения Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)