Приложение. Опросный лист для поименного опроса граждан

Приложение
к Порядку назначения и проведения
опроса граждан на территории
МО ГО "Вуктыл"

                              ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                     для поименного опроса граждан

          __________________________________________________

                    наименование населенного пункта

          __________________________________________________

                    место, адрес проведения опроса

          __________________________________________________

                         дата проведения опроса

N п/п	Ф.И.О. участника опроса	Год (дата) рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес постоянного проживания	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Текст вопроса
					"За" (подпись гражданина)	"Против" (подпись гражданина)	"Воздержался" (подпись гражданина)
1.
2.
3.

                                                               Лист N ___

     Член комиссии по проведению

     опроса граждан             _________ ____________ __________________

                                (подпись)   (Ф.И.О.)   (дата заполнения

                                                       опросного листа)