Приложение 2

Приложение 2
к перечню изменений, вносимых в
некоторые указы Главы Республики Коми
по вопросам пенсионного обеспечения
за выслугу лет

"Приложение 1
к Положению об условиях и порядке
назначения и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии по случаю потери
кормильца членам семьи умершего лица,
замещавшего государственную должность
Республики Коми

                                               Руководителю Администрации

                                                    Главы Республики Коми

                                       __________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       _________________________________,

                                       домашний адрес ___________________

                                       _________________________________,

                                       телефон __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии  с  Законом  Республики  Коми  "О  государственных

гарантиях    лицам,    замещающим   отдельные  государственные  должности

Республики  Коми"  прошу  назначить  мне  ежемесячную доплату к пенсии по

случаю  потери  кормильца, назначенной в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Пенсию по случаю потери кормильца получаю в

________________________________________________________________________.

         (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

Пенсия по случаю потери кормильца назначена

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Свидетельство о рождении, паспортные данные	Степень родства с лицом, замещавшим государственную должность Республики Коми

     При    наступлении  обстоятельств,  влекущих  за  собой  прекращение

выплаты  ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца, а также

влияющих  на  порядок  ее  выплаты, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об

этом   в  Администрацию  Главы  Республики  Коми  и  Министерство  труда,

занятости и социальной защиты Республики Коми.

     В  случае  переплаты  ежемесячной  доплаты к пенсии по случаю потери

кормильца обязуюсь внести переплаченную сумму.

               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных" настоящим я разрешаю Администрации Главы Республики

Коми   (г. Сыктывкар,  ул. Коммунистическая,  9)  и  Министерству  труда,

занятости    и    социальной    защиты   Республики  Коми  (г. Сыктывкар,

ул. Интернациональная,  174)  запрашивать  у  третьих  лиц  (организаций,

государственных  органов  и др.) дополнительные сведения, необходимые для

назначения  и  выплаты  мне ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери

кормильца.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе передаваться государственным

органам,    как  с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их

применения,  с  целью принятия решения о назначении ежемесячной доплаты к

пенсии  по  случаю потери кормильца и ее выплаты в соответствии с Законом

Республики  Коми "О государственных гарантиях лицам, замещающим отдельные

государственные    должности    Республики   Коми"  сроком  до  минования

надобности.

"___" ____________ _____ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ _____ г.

_____________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

работника, уполномоченного

регистрировать заявления)

Штамп".