Приложение 1

Приложение 1
к перечню изменений, вносимых в
некоторые указы Главы Республики Коми
по вопросам пенсионного обеспечения
за выслугу лет

"Приложение 1
к Положению о порядке обращения за
пенсией за выслугу лет, ее назначения
и выплаты лицу, замещавшему
государственную должность
Республики Коми

                                               Руководителю Администрации

                                                    Главы Республики Коми

                                  _______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  от ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  (наименование государственной должности

                                        Республики Коми, ранее замещаемой

                                                              заявителем)

                                  домашний адрес ________________________

                                  ______________________________________,

                                  телефон ______________________________.

                                  Паспорт серия _______ N ______________,

                                  кем и когда выдан _____________________

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ.

     В    соответствии  с  Законом  Республики  Коми  "О  государственных

гарантиях    лицам,    замещающим   отдельные  государственные  должности

Республики  Коми"  прошу  назначить  мне  пенсию  за выслугу лет (в новом

размере)  к  страховой  пенсии  по старости (инвалидности), назначенной в

соответствии    с  законодательством  Российской  Федерации  о  страховых

пенсиях   (досрочно  оформленной  в  соответствии  с  Законом  Российской

Федерации   "О  занятости  населения  в  Российской  Федерации")  (нужное

подчеркнуть).

     Страховую пенсию ___________________________________________________

                                          (вид пенсии)

     получаю в _________________________________________________________.

                 (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой приостановление

или  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  а также влияющих на

размер    пенсии    за   выслугу  лет  и  порядок  ее  выплаты,  обязуюсь

безотлагательно сообщить об этом в Администрацию Главы Республики Коми.

     В    случае    переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  внести

переплаченную сумму.

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных" настоящим я разрешаю Администрации Главы Республики

Коми   (г. Сыктывкар,  ул. Коммунистическая,  9)  и  Министерству  труда,

занятости    и    социальной    защиты   Республики  Коми  (г. Сыктывкар,

ул. Интернациональная,  174)  запрашивать  у  третьих  лиц  (организаций,

государственных  органов  и др.) дополнительные сведения, необходимые для

назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе передаваться государственным

органам,    как  с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их

применения,  с  целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет

и  ее выплаты в соответствии с Законом Республики Коми "О государственных

гарантиях    лицам,    замещающим   отдельные  государственные  должности

Республики Коми" сроком до минования надобности.

     К заявлению приложены:

     1) копия паспорта;

     2) копия трудовой книжки;

     3)  документы,  подтверждающие  стаж  государственной службы, дающий

право  на  назначение  пенсии  за выслугу лет, в том числе копия военного

билета;

     4)    копия    справки  территориального  органа  Пенсионного  фонда

Российской  Федерации,  выплачивающего  пенсии,  о  назначении (досрочном

оформлении)  страховой  пенсии  по  старости  (инвалидности)  с указанием

федерального  закона,  в  соответствии  с которым она назначена (досрочно

оформлена),  даты  ее  назначения  (досрочного  оформления) и периода, на

который назначена страховая пенсия.

     С  условиями,  правилами  и  сроками  выплаты  пенсии за выслугу лет

ознакомлен(а).

"___" ____________ _____ г. _____________________

                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                        регистрировать заявления)

Штамп

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление гр. _________________________________________ о назначении

пенсии  за выслугу  лет  принято  Администрацией  Главы  Республики  Коми

________________.

(дата принятия)

     К  заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о

назначении пенсии за выслугу лет, на ____ листах.

     Для  принятия  решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного

                       регистрировать заявления)".