Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления в 2017 году
субсидий на возмещение убытков,
возникающих в результате
государственного регулирования
цен на топливо твердое, реализуемое
гражданам, проживающим на
территории МО ГО "Сыктывкар"

Заявление
о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

        (полное наименование поставщика топлива твердого)

ОГРН (ОГРИП) ________________________ ИНН _______________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _________________________________

Банковские реквизиты:____________________________________________________

Контактное лицо _________________________________________________________

(Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты)

в соответствии с ___________________________________________ (указывается нормативно-правовой акт администрации МО ГО "Сыктывкар", утверждающий Порядок предоставления в 2017 году субсидий на возмещение убытков, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое гражданам, проживающим на территории МО ГО "Сыктывкар"), просит предоставить субсидию на возмещение убытков, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое (далее - Порядок): ____________ (указывается твердое топливо: дрова, уголь, биотопливо), реализуемое гражданам, проживающим на территории МО ГО "Сыктывкар" в размере _____________ рублей.

Расчет размера субсидии по убыткам, возникшим в период с 01.01.2017 по 31.12.2017:

Вид (категория, марка) твердого топлива*	Плановый объем отпуска гражданам, проживающим на территории МО ГО "Сыктывкар", топлива твердого в 2017 году, плот. куб. м. (т)**			Экономически обоснованный расчет цены на реализуемое населению топливо твердое, осуществленный уполномоченным Правительством Республики Коми органом исполнительной власти Республики Коми на дату подачи заявления, руб./плот. куб. м. (руб./т) (без НДС)	Предельная максимальная розничная цена на топливо твердое, установленная Правительством Республики Коми, в 2017 году, руб./плот. куб. м. (руб./т) (без НДС)		Убытки, подлежащие возмещению в 2017 году, тыс. руб. за период отпуска топлива твердого с 01.01.2017 года по 30.11.2017, руб.	Убытки, подлежащие возмещению в 2018 году за период отпуска топлива твердого с 01.12.2017 по 31.12.2017, руб.
	за период с 01.01.2017 по 30.06.2017	за период с 01.07.2017 по 30.11.2017	за период с 01.12.2017 по 31.12.2017		Первое полугодие 2017 года	Второе полугодие 2017 года
1	2	3	4	5	6	7	гр. 8 = гр. 2*(гр. 5 - гр. 6) + гр. 3* (гр. 5 - гр. 7)	гр. 9 = гр. 4*(гр. 5 - гр. 7)
Раздел 1. Без доставки
...
Раздел 2. С доставкой к месту, указанному потребителем
...
Итого

*- по дровам указывается: долготье (от 2 м до 6,5 м), разделанные неколотые (от 0,5 м до 2 м), разделанные колотые (до 0,5 м), горбыль; по биотопливу указывается: топливные гранулы, топливные брикеты; по углю указывается: марка твердого топлива.

** - указывается со степенью точности: два знака после запятой.

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.2 Порядка, прилагается.

Приложение: на _____ л.

Претендент на получение субсидии

___________    _________________________    _________________

  (подпись)       (расшифровка подписи)         (должность)

М.П.

"__" _______________ 20__ г.