Приложение. Уведомление о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Приложение
к Положению о порядке сообщения
муниципальными служащими
администрации муниципального
образования городского округа
"Усинск" о возникновении личной
заинтересованности при исполнении
должностных обязанностей, которая
приводит или может привести к
конфликту интересов

(форма)

                                           Руководителю     администрации

                                           муниципального     образования

                                           городского   округа   "Усинск"

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О., замещаемая должность)

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

  о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных

 обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

     Сообщаю   о  возникновении  у  меня  личной  заинтересованности  при

исполнении  должностных обязанностей, которая приводит или может привести

к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).

     Обстоятельства,    являющиеся    основанием   возникновения   личной

заинтересованности: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Должностные  обязанности,  на  исполнение  которых  влияет или может

повлиять личная заинтересованность: _____________________________________

________________________________________________________________________.

     Предлагаемые  меры  по  предотвращению  или урегулированию конфликта

интересов: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Намереваюсь  (не  намереваюсь)  лично  присутствовать  на  заседании

комиссии  по  соблюдению  требований к служебному поведению муниципальных

служащих    администрации  МО  ГО  "Усинск"  и  урегулированию  конфликта

интересов (нужное подчеркнуть).

     Информацию  о  принятом комиссией решении прошу направить на мое имя

по адресу:

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес фактического проживания муниципального служащего для

   направления решения по почте, либо указывается любой другой способ

  направления решения, а также необходимые реквизиты для такого способа

                         направления решения)

"___" _______________ 20__ г. __________________ ________________________

                                 (подпись лица,        (расшифровка

                           направляющего уведомление)     подписи)