Приложение 1. Заявление на получение адресной социальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального района "Сосногорск" Республики Коми от 12 апреля 2017 г. N 264 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку реализации основных
мероприятий по оказанию
адресной социальной помощи

С изменениями и дополнениями от:

8 февраля, 12 апреля 2017 г.

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                НА ПОЛУЧЕНИЕ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Гражданин (ФИО) _________________________________________________________

Дата рождения _____________ Место рождения ______________________________

Паспорт гражданина РФ серия _______ номер _________ дата выдачи _________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь в связи с трудной жизненной  ситуацией,

так как _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу деньги перечислить в банк _________________________________________

                                           (название банка)

На счет N _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  даю  согласие Администрации муниципального района "Сосногорск" на

обработку  моих  персональных  данных  и  персональных данных членов моей

семьи,   с  целью  предоставления  мне  адресной  социальной  помощи,  на

проведение,  в  случае  необходимости,  проверки информации, сообщенной в

данном  заявлении  и  содержащейся  в  прилагаемых документах на адресную

социальную помощь.

__________________                                _______________________

      (дата)                                        (подпись заявителя)

Заявление и документы зарегистрированы:

N ________ от "____" ______________ 20____ г.     _______________________

                                                 (подпись члена Комиссии)