Приложение 3. Заявление о согласии на передачу персональных данных третьим лицам

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального района "Сосногорск" Республики Коми от 12 апреля 2017 г. N 264 Порядок дополнен приложением 3

Приложение 3
к Порядку реализации основных
мероприятий по оказанию
адресной социальной помощи

                                        Председателю Комиссию по оказанию

                                               Адресной социальной помощи

                                                гражданам МР "Сосногорск"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        О СОГЛАСИИ НА ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ

     Я, _________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

имеющий(ая) паспорт гражданина(ки) Российской Федерации: ________________

_________________________________________________________________________

                          (серия, N паспорта)

________________________________________________________________________,

                       (когда, кем выдан паспорт)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с   Федеральным   законом   N 152-ФЗ  от  27.07.2006  "О

персональных  данных"  СВОЕЙ  ВОЛЕЙ  И  В  СВОЕМ  ИНТЕРЕСЕ ДАЮ ПИСЬМЕННОЕ

СОГЛАСИЕ на передачу  моих  персональных  данных  и  персональных  данных

членов моей семьи третьим лицам (далее - иным Операторам).

     Передача  моих персональных данных и персональных данных членов моей

семьи  иным  Операторам  должна осуществляться с целью предоставления мне

адресной социальной помощи.

     Оператор  с  моего  настоящего  согласия  имеет право передавать мои

персональные данные, указанные ниже, следующим иным Операторам:

1. Администрации МР "Сосногорск" - для подготовки  протоколов  на выплату

материальной помощи:

     Фамилия,  имя,  отчество;  Дата,  месяц,  год  рождения;  Паспортные

данные;

     Адрес регистрации; Реквизиты банковского счета

2. Банку - на который Оператор будет перечислять материальную помощь:

     Фамилия, имя, отчество; Дата, месяц, год рождения

     Паспортные данные; Адрес регистрации

3. Отделению   почтовой   связи  -  куда   Оператор   будет   перечислять

материальную помощь:

     Фамилия, имя, отчество; Дата, месяц, год рождения

     Паспортные данные; Адрес регистрации

     Я  согласен(а)  с  тем, что мои указанные выше персональные данные и

персональные    данные    членов    моей    семьи   будут  обрабатываться

перечисленными  выше  иными Операторами в моем интересе методом смешанный

(в  том числе автоматизированной с помощью средств вычислительной техники

и  на  бумажных  носителях)  обработки,  систематизироваться,  храниться,

распространяться  и передаваться с использованием сети общего пользования

Интернет третьим лицам.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа.

"___" ____________ 20__ года  _______________  __________________________

                                 (подпись)             (Ф.И.О.)