Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к порядку субсидирования
информационно-маркетингового центра
муниципального района "Прилузский"

                       В администрацию муниципального района "Прилузский"

                               168130, Республика Коми, Прилузский район,

                                    с. Объячево ул. Мира, д. 76, каб. 311

                                 Заявка

                         на получение субсидии

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                (телефон, факс, адрес электронной почты)

просим предоставить субсидию на  финансирование  расходов  информационно-

маркетингового центра за ________________________________________________

                                 (период - месяц, квартал, год)

в размере _______________________________________________________________

                               (сумма цифрами и прописью)

Общие сведения об организации:

Регистрационный номер ___________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для оказания перечисления субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Наименование основного вида деятельности ________________________________

Руководитель организации __________________ (_____________________)

Главный бухгалтер _______________________________ (_____________________)

М.П. "____" _______________ 20___ г.