Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление финансовой
поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства в рамках
реализации муниципальных программ"

                                               Руководителю Администрации

                                                            МР "Удорский"

                                     ____________________________________

                                                       (ФИО руководителя)

                                     от _________________________________

                                                          (ФИО заявителя;

                                     ____________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                     ____________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить финансовую поддержку для целей _______________________

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц): __________

2. Наименование организации (для юридических лиц): ______________________

3. Почтовые реквизиты: __________________________________________________

4. Контактные телефоны: _________________________________________________

5. ИНН: _________________________________________________________________

6. ОГРН: ________________________________________________________________

7. ОГРНИП _______________________________________________________________

8. Дата государственной регистрации: ____________________________________

9. Банковские реквизиты: ________________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления   результата/ответа    (лично,   уполномоченному лицу,

почтовым отправлением, через МФЦ) _______________________________________

1) (если   в   поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________ серия ____________ N __________________________

Дата выдачи ____________________ выдан __________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ (если

в поле "Способ   направления  результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением"): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________ ____ г. __________________________________________________

                                (дата)              (подпись)