Приложение. Заявление на получение финансовой поддержки

Приложение
к Порядку субсидирования
расходов, связанных
с функционированием
информационно-маркетингового
центра малого и среднего
предпринимательства

Форма

                                         Руководителю администрации

                                         городского округа "Вуктыл"

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                                         (полное наименование МБУК "ВЦБ")

                                         ________________________________

                                                 (место нахождения)

                                         ________________________________

                                        (контактный телефон, номер факса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение финансовой поддержки

     Наименование заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование)

     ОГРН ________________________ дата регистрации _____________________

     ИНН _________________________ КПП (при наличии) ____________________

     Код ОКВЭД (основной) _______________________________________________

     Наименование ОКВЭД _________________________________________________

     Код ОКАТО __________________________________________________________

     Код ОКПО ___________________________________________________________

     Расчетный счет N ___________________________________________________

в _________________________________ БИК _________________________________

     Корреспондентский счет N ___________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (_______) ___________ Факс ____________ E-mail _____________

     Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) __________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку за счет средств бюджета муниципального образования городского округа "Вуктыл" на расходы, связанные с функционированием информационно-маркетингового центра малого и среднего предпринимательства.

Достоверность представленных в составе заявки сведений гарантирую.

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы на ____ листах.

     Способ направления результата/ответа (лично,   уполномоченному лицу,

почтовым отправлением) __________________________________________________

     1)   если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу", то указывается:

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________ серия _______ N ___________ Дата выдачи _________

     Выдан ______________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если в поле "Способ   направления   результата/ответа"  выбран   вариант

"почтовым отправлением"): _______________________________________________

____________________________________ ___________ ______________________

     (Должностное лицо)               (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.                 "___" ___________ 20__ г.

____________________________________ ___________ ______________________

(Должностное лицо отдела по развитию  (подпись)  (расшифровка подписи)

  экономики и предпринимательства

 администрации городского округа

   "Вуктыл", принявшего заявку)

                     "___" ___________ 20__ г.