Приложение N 10. Заявление на получение финансовой поддержки

Утверждена
постановлением администрации
городского округа "Вуктыл"
от 31 января 2017 г. N 01/62
(приложение N 10)

Форма

                                     Руководителю           администрации

                                     городского округа "Вуктыл"

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                       (полное наименование юридического

                                                     лица, ИП)

                                     ____________________________________

                                     (место нахождения юридического лица,

                                             место жительства ИП)

                                     ____________________________________

                                      (контактный телефон, номер факса)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   на получение финансовой поддержки

     Наименование заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (полное наименование)

     ОГРН __________________________ дата регистрации ___________________

     ИНН ___________________________ КПП (при наличии) __________________

     Код ОКВЭД (основной) _______________________________________________

     Наименование ОКВЭД _________________________________________________

     Код ОКАТО __________________________________________________________

     Код ОКПО ___________________________________________________________

     Расчетный счет N ___________________________________________________

в ________________________________________ БИК __________________________

     Корреспондентский счет N ___________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон (______) ___________ Факс ____________ E-mail ______________

     Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) __________________________

     Прошу  предоставить  финансовую поддержку за счет средств бюджета МО

ГО "Вуктыл" по следующему(-щим) мероприятию(-ям): _______________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  гарантирую(ем)  достоверность  представленных  в  составе

заявки сведений и подтверждаю(ем), что __________________________________

                                            (наименование заявителя)

     не    является  кредитной,  страховой  организацией,  инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     не  является  в  порядке, установленном законодательством Российской

Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном контроле, нерезидентом

Российской    Федерации,    за    исключением   случаев,  предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

     не  осуществляет  производство  и  реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства.

     Сфера деятельности: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы на ____ листах.

     Способ направления результата/ответа (лично,  уполномоченному  лицу,

почтовым отправлением) __________________________________________________

     1) если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу", то указывается:

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________ серия _______ N ___________ Дата выдачи _________

     Выдан ______________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"): _______________________________________________

     __________________________________ ___________ _____________________

         (Должностное лицо)              (подпись)  (расшифровка подписи)

     М.П.                "___" ___________ 20__ г.

     __________________________________ ___________ _____________________

   (Должностное лицо отдела по развитию  (подпись)  (расшифровка подписи)

     экономики и предпринимательства

     администрации городского округа

      "Вуктыл", принявшего заявку)

                         "___" ___________ 20__ г.