Приложение. Заявление на обследование жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме для определения приспособления с учетом потребностей и обеспечения условий доступности

Приложение
к Порядку

                                            Рекомендуемая форма заявления

                                    Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                    от __________________________________

                                    зарегистрированного по адресу: ______

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    когда выдан: _________ кем выдан ____

                                    _____________________________________

                               Заявление

     Прошу  провести  обследование  жилого помещения и общего имущества в

многоквартирном    доме   для   определения   приспособления   с   учетом

потребностей и обеспечения условий доступности по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилое помещение находится в собственности _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________ (указать: Ф.И.О.

собственников  или  основного  нанимателя;  вид  собственности  (частная,

долевая, муниципальная или другая (указать какая)

Являюсь инвалидом ________________ группы.

                  (указать группу)

     К заявлению прилагаю:

1. копия паспорта (с указанием регистрации)

2.  копия  заключения  медико-социальной   экспертизы   об   установлении

инвалидности

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных,

переданных  мною  лично  и содержащихся в базах учреждений (организаций),

обладающих  необходимыми  сведениями для установления и осуществления мер

социальной поддержки.

Дата _________________                 Подпись заявителя ________________

Заявление зарегистрировано "___" _______________ 20__ г.

Документы принял специалист: ___________________________ _________________

                                      (Ф.И.О.)              (подпись)