Приложение N 1. Заявка на аккредитацию

Приложение N 1
к Порядку дополнительной аккредитации
представителей средств массовой
информации для присутствия в
помещениях для голосования и при
установлении итогов голосования,
определении результатов выборов,
референдума на досрочных, повторных,
дополнительных или других
муниципальных выборах, референдумах,
проводимых в Республике Коми вне
единого дня голосования,
утвержденного постановлением
Избирательной комиссии
Республики Коми
от 7 марта 2017 г. N 9/51-6

                                              Форма заявки

                             (представляется на бумажном носителе и (или)

                              в виде электронного образа (скана), а также

                                в машиночитаемом виде в формате MS Excel)

                               В Избирательную комиссию Республики Коми

                               От _______________________________________

                                  (название средства массовой информации)

                                  _______________________________________

                                (номер свидетельства о регистрации и дата

                                    выдачи - для зарегистрированных СМИ)

                                  _______________________________________

                                                  (ИНН)

                         Заявка на аккредитацию

_________________________________________________________________________

         (наименование выборов, референдумов, день голосования)

     В  соответствии  с  пунктом  11.2  статьи 30 Федерального закона "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации" прошу аккредитовать:

Дата заполнения заявки
Название СМИ
Контактная информация*
N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации) или редакционного удостоверения (иного документа, удостоверяющего личность и полномочия журналиста) с указанием вида документа (серия, номер, кем и когда выдан)

     Все  указанные  в заявке лица отвечают требованиям пункта 1.2 статьи

30  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

Аккредитационные   удостоверения   прошу    переслать   по   почте/выдать

представителю редакции

  (ненужное зачеркнуть)

Главный редактор    __________________   __________________________

                         (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

------------------------------

* Указывается адрес редакции, номер телефона с кодом города, адрес электронной почты