Приложение N 3. Заявление родителей (законных представителей) о предоставлении информации об очередности ребенка в образовательной организации, реализующей основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и направление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию об очередности моего ребенка

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)

в  образовательной организации,   реализующей   основную  образовательную

программу дошкольного образования.

"___" ______________ 20__ года рождения,

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _______________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                             (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО