Приложение N 5. Наградной лист для награждения ведомственными наградами Министерства строительства, тарифов, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Республики Коми

Приложение N 5
к приказу Министерства строительства,
тарифов, жилищно-коммунального и
дорожного хозяйства Республики Коми
от 21 февраля 2017 г. N 113-ОД

Наградной лист
для награждения ведомственными наградами Министерства строительства, тарифов, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Республики Коми

                              ___________________________________________

                              (муниципальное образование Республики Коми)

                              ___________________________________________

                                     (наименование ведомственной награды)

                              ___________________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                           (полное наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _________ 4. Дата рождения _______________________________________

                                           (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                         поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                            (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

            наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными, ведомственными наградами  награжден(а) и даты

награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли ________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших  и средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

Сведения в п. 10 соответствуют данным трудовой книжки

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     М.П.

Характеристика
(с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению и вывод представившего к награждению)

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

                         (фамилия и инициалы)

собранием коллектива или его советом ____________________________________

                                   (наименование учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

                     (дата обсуждения, N протокола)

     Руководитель учреждения,            Председатель собрания коллектива

           организации                            или его совета

______________________________     ______________________________________

           (подпись)                               (подпись)

______________________________     ______________________________________

    (фамилия и инициалы)                     (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ 20__ г.

                              СОГЛАСОВАНО

_________________________________________________________________________

                   (глава муниципального образования)

__________________________ ______________________________________________

        (подпись)                       (фамилия и инициалы)

М.П.

"___" _______________ 20__ г.