Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к порядку субсидирования
информационно-маркетингового центра
муниципального района "Прилузский"

                                      В администрацию муниципального

                                      района Прилузский"

                                      168130, Республика Коми, Прилузский

                                      район, с. Объячево, ул. Мира,

                                      д. 76, каб. 311

                                 Заявка

                         на получение субсидии

_________________________________________________________________________

                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

просим  предоставить  субсидию на  финансирование расходов информационно-

маркетингового центра за ______________________________

                         (период - месяц, квартал, год)

в размере _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (сумма цифрами и прописью)

Общие сведения об организации:

Регистрационный номер ___________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес _______________________________________________________

Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную дату

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты для оказания перечисления субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Расчетный счет___________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Наименование основного вида деятельности ________________________________

Руководитель организации __________________ (_____________________)

Главный бухгалтер _________________________________ (_____________________)

М.П. "____" _______________ 20___ г.