Приложение N 3. Заявка Администрации муниципального образования на предоставление субсидии на ремонт улиц и проездов

Приложение N 3
к Соглашению
от ___________ _____ года N ______

Заявка
Администрации муниципального образования ___________________ на предоставление субсидии на ремонт улиц и проездов

руб.

N, п/п	Наименование объектов	Организация-исполнитель (номер, дата контракта, (договора)	Предусмотрено по контракту (договору) на _____ год			Профинансировано по состоянию на __ _______ ___ г.			Остаток средств по контракту (договору) по состоянию на __ _______ ___ г.			Предложения к финансированию за счет средств субсидий из бюджета РК	Примечание
			Всего	За счет бюджета РК	За счет бюджета МО	Всего	Из бюджета РК в бюджет МО	Из бюджета МО	Всего	За счет бюджета РК	За счет бюджета МО
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Итого:

Руководитель администрации МО   _________ _______________________________

                 м.п.           (подпись)      (расшифровка подписи)

Начальник финансового органа

администрации МО                _________ _______________________________

                 м.п.           (подпись)      (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель  _________ _____________ _________ ____________

                           (подпись) (расшифровка  (телефон)   (Дата

                                        подписи)             составления)