Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление в собственность
земельных участков, находящихся в
государственной собственности
Республики Коми, за плату без
проведения торгов"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   (Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок в  собственность за  плату  площадью

________ кв. м,

местоположение земельного участка: _____________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер ______________________________________________________,

           (в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для _____________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

_________________________________________________________________________

основание предоставления земельного  участка  без  проведения  торгов  из

числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3 Земельного кодекса: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты решения  об  утверждении  проекта  межевания  территории,  если

образование испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено  указанным

проектом ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка  или  кадастровые  номера  земельных

участков, из которых в соответствии с проектом межевания  территории,  со

схемой расположения земельного  участка или  с проектной  документацией о

местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных

характеристиках лесных участков предусмотрено  образование испрашиваемого

земельного участка, в  случае, если  сведения о таких  земельных участках

внесены в государственный кадастр недвижимости __________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО