Приложение 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

Приложение 1
к Положению об организации
общественного наблюдения при
проведении государственной итоговой
аттестации по образовательным
программам основного общего и
среднего общего образования на
территории Республики Коми

                                            Министру, председателю ГЭК РК

                                            _____________________________

                                                        (ФИО)

Заявление

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Адрес регистрации
Адрес фактического проживания
Контактный телефон
Реквизиты документа, удостоверяющего личность	серия	номер	дата выдачи
	кем выдан
Место работы
Должность
Форма осуществления общественного наблюдения (отметить: да, нет)	С присутствием	Дистанционно с применением ИТТ
Населенный пункт
Даты присутствия
Объект мониторинга ГИА (отметить)	ППЭ	ППЗ
	ГАУ РК "РИЦОКО"	КК
Форма экзамена (отметить)	ЕГЭ	ГВЭ-11
	ОГЭ	ГВЭ-9

Наличие   близких   родственников,   участвующих  в   ГИА  на  территории

Республики Коми в 2017 году _____________________________________________

                              (отсутствуют, при наличии, указать Ф.И.О.,

                          образовательную организацию, в которой проходит

                                           обучение, класс)

Дата подачи заявления                            "__" _________ 20   г.

Документ,   подтверждающий   прохождение    соответствующей   подготовки,

прилагается.

                         Подпись _______________/_______________ (Ф.И.О.)