Приложение N 1. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку субсидирования части затрат
субъектам малого предпринимательства,
связанных с началом
предпринимательской деятельности
(гранты)

                                              В администрацию МОГО "Ухта"

                                                   16900, Республика Коми

                                              г. Ухта, ул. Бушуева, д. 11

Заявка
на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя
ОГРН			дата регистрации
ИНН			КПП (при наличии)
Код ОКВЭД (основной)
Наименование ОКВЭД
Код ОКТМО
Код ОКПО
Расчетный счет N			БИК
Корреспондентский счет N
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс			E-mail
Руководитель (ФИО, должность, телефон)
Контактное лицо (ФИО, телефон)

     Прошу  предоставить  финансовую поддержку по следующему направлению:

субсидирование    части    расходов    Субъектов,   связанных  с  началом

предпринимательской деятельности (гранты)

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений ________________________________________________________________

                            (наименование заявителя)

Обязуюсь обеспечить выполнение следующих показателей в период с даты получения гранта до _____________________ г.:

Наименование показателя	Ед. изм.	Значение
Объем собственных средств, направленных на финансирование проекта	тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата 1 работника	руб.
Создано рабочих мест	ед.
Объем налоговых платежей в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Объем платежей страховых взносов в государственные внебюджетные фонды	тыс. руб.

К заявке прилагаются следующие документы на ______ листах, перечень которых установлен постановлением администрации МОГО "Ухта" от __._________.20__ N ___ "Об утверждении __________"

"___" __________ 20____ года  __________________  _______________________

                                  (подпись)        (расшифровка подписи)