Приложение N 3. Сведения о ходе реализации масштабного инвестиционного проекта и об основных показателях деятельности организации для проведения мониторинга осуществления действий по достижению значений Критериев, указанных в части 1 статьи 12.2 Закона Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории Республики Коми"

Утверждена
приказом Министерства промышленности,
природных ресурсов, энергетики и
транспорта Республики Коми
от 27.03.2017 г. N 567

(приложение N 3)

Форма

Сведения*
о ходе реализации масштабного инвестиционного проекта и об основных показателях деятельности организации для проведения мониторинга осуществления действий по достижению значений Критериев, указанных в части 1 статьи 12.2 Закона Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории Республики Коми" за _____________ год

Инвестиционный проект ___________________________________________________

                               (наименование инвестиционного проекта)

предполагает строительство (оставить нужные строки):

объектов, размещение которых позволит значительно увеличить количество рабочих мест в муниципальном образовании в Республике Коми, на территории которого они размещаются, но не менее чем на 250 рабочих мест

объектов, размещение которых позволит на 1 процент и более увеличить ежегодные налоговые поступления, взимаемые на территории муниципального образования в Республике Коми, в котором реализуется Проект, но не менее чем на 5 миллионов рублей

индивидуальных жилых домов, многоквартирных домов, передаваемых в собственность или социальный найм гражданам, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций

объектов, создание которых способствует снижению доли импортируемой продукции на региональном рынке

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

2. Сведения об организации

2.1. Общая информация об организации и ее уполномоченных лицах

Полное название организации
Организационно-правовой статус организации
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (полностью))
Телефон
Факс
E-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный номер телефона)
Уставный капитал, млн. руб. (на дату подачи Заявления),
в том числе оплаченный, млн. руб.
Номенклатура основной производимой продукции, перечень основных выполняемых работ, оказываемых услуг с указанием объемов в млн. рублей (по видам основной продукции/работ, услуг)
Объем уплаченных платежей в бюджетную систему Российской Федерации за год, предшествующий году подачи Сведений для мониторинга, млн. руб., всего,
в том числе:
в республиканский бюджет Республики Коми
в местный бюджет
Среднесписочная численность работников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений указать по каждому подразделению) на 1 января года подачи Сведений для мониторинга, человек.

2.2. Сведения об основных показателях текущей финансово-хозяйственной деятельности организации за период реализации инвестиционного проекта

Показатели	___ год	___ год	___ год
Выручка от реализации продукции, товаров, работ, услуг (за минусом НДС, акцизов и аналогичных обязательных платежей), млн. рублей
в % к предыдущему периоду
Чистая прибыль (убыток) отчетного периода, млн. рублей
в % к предыдущему периоду
Среднегодовая стоимость основных фондов, млн. рублей
в % к предыдущему периоду
Показатели бухгалтерского баланса:
Внеоборотные активы
Оборотные активы
в том числе:
- запасы
из них - расходы будущих периодов
- дебиторская задолженность, платежи по которой ожидаются в течение 12 месяцев
- краткосрочные финансовые вложения
- денежные средства
Капитал и резервы на начало отчетного периода
Капитал и резервы на конец отчетного периода
в том числе:
- нераспределенная прибыль (непокрытый убыток) (чистая прибыль (убыток) отчетного периода)
- доходы будущих периодов
- резервы предстоящих расходов
Долгосрочные обязательства
Краткосрочные обязательства
Итог баланса

3. Сведения о реализации проекта

3.1. Стадии инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

Прединвестиционная стадия:
только идея
научно-техническое обоснование
проектная документация
проектная документация
бизнес-план
Инвестиционная стадия:
подготовка производственных площадок
строительно-монтажные работы
приобретение и монтаж оборудования
Эксплуатационная (производственная) стадия:
ввод в действие производства
серийное производство

3.2. Количество рабочих мест, созданных в рамках реализации

инвестиционного проекта: ________________________________________________

Причины отклонения от планового показателя ______________________________

3.3. Период реализации инвестиционного проекта с _________ по __________.

                                                 месяц, год   месяц, год

3.4. Сведения о реализации инвестиционного проекта**:

Наименование этапа реализации проекта (по бизнес-плану)	Плановые сроки реализации проекта	Фактические сроки реализации проекта	Причины неисполнения сроков реализации

3.5. Наличие заключений и государственных и независимых экспертиз по проекту (государственной экспертизы проектной документации, результатов инженерных изысканий, экологической экспертизы и т.д.)

Вид экспертизы	Наименование документа (заключения по проекту) по проведенной экспертизе	Дата и номер документа	Организация, проводившая экспертизу
1	2	3	4

3.6. Наличие/потребность ресурсов и инфраструктуры для реализации инвестиционного проекта:

Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инвестиционного проекта	Наличие	Потребность
1	2	3
Трудовые ресурсы, чел.
Электроэнергия, кВт/час.
Теплоэнергия, Гкал
Водоснабжение, тыс. куб. м
Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур. ед. изм.
Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км
Дороги (автомобильные, ж/д), км
Другое (расшифровать)

3.7. Структура инвестиционных затрат проекта**:

N п/п	Наименование затрат	1 год		2 год		.....	Итого
		план	факт	план	факт		план	факт
1.	Затраты на разработку инвестиционного проекта (ПИР, экспертиза проекта и др.)
2.	Затраты на подготовку территории для реализации инвестиционного проекта (в том числе плата за землю, затраты по отводу и освоению земельных участков, инженерную инфраструктуру и др.)
3.	Затраты на модернизацию и реконструкцию существующих на начало разработки инвестиционного проекта основных фондов, которые планируется использовать в процессе реализации инвестиционного проекта
4.	Затраты на приобретение зданий и сооружений
5.	Затраты на новое строительство зданий и сооружений
6.	Затраты на приобретение машин и оборудования (в том числе основного технологического оборудования, вспомогательного оборудования, приспособлений, инвентаря)
7.	Затраты на приобретение новых технологий, на патентование и приобретение лицензий
8.	Затраты на обучение персонала
9.	Прочие затраты (расшифровать)
	Всего

3.8. Сведения об объемах и источниках финансирования инвестиционного проекта**:

Источники финансирования	Сведения о документе, подтверждающем финансирование проекта	Сумма финансирования (млн. руб.)
		план	Факт
Общий объем инвестиций, млн. руб., в том числе:
собственные средства организации
привлеченные средства организации - всего, из них:
заемные средства _________________________________ (вид заем. средств, наименование организации)
средства государственной поддержки __________________________________ (вид формы гос. поддержки)
средства негосударственных российских инвесторов ________________________________ в (наименование организации) форме ____________________________
средства негосударственных зарубежных инвесторов ________________________________ в (наименование организации) форме ____________________________

Причины отклонения от плановых показателей ______________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2.9.   Потребители   продукции,   производимой   в   рамках    реализации

инвестиционного проекта (сведения о наличии договоров о   намерениях  или

аналогичных документов):

_________________________________________________________________________

2.10. Бюджетная эффективность инвестиционного проекта**:

N п/п	Показатели оценки бюджетной эффективности инвестиционного проекта	Период реализации инвестиционного проекта
		1-й год		2-й год		n-й год
		план	факт	план	факт	план	факт
1.	Доходы консолидированного бюджета Республики Коми от реализации инвестиционного проекта, всего, в млн. руб.
	в том числе:
1.1.	Налоговые поступления, всего
	в том числе: (расписать по видам налогов) налог на прибыль налог на имущество налог на доходы физических лиц земельный налог и т.д.
1.2.	Неналоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего,
	в том числе: (расписать по видам поступлений)
1.3.	Налоговые поступления, взимаемые на территории муниципального образования в Республике Коми, в котором реализуется инвестиционный проект, в млн. руб.
2.	Средства государственной поддержки, направляемые на реализацию инвестиционного проекта
	в том числе: (расписать по видам поддержки)
3.	Коэффициент дисконтирования
4.	Дисконтированный приток средств консолидированного бюджета Республики Коми (стр. 1 x стр. 3)
5.	Дисконтированный приток средств консолидированного бюджета Республики Коми с нарастающим итогом
6.	Дисконтированный объем средств государственной поддержки, направляемых на реализацию инвестиционного проекта (стр. 2 x стр. 3)
7.	Дисконтированный объем средств государственной поддержки, направляемых на реализацию инвестиционного проекта, с нарастающим итогом
8.	Коэффициент бюджетной эффективности (стр. 5 / стр. 7)

Причины отклонения от плановых показателей ______________________________

2.11. Экономическая эффективность инвестиционного проекта**:

Наименование показателя		План	Факт
чистая текущая (приведенная) стоимость (NPV)	млн. руб.
внутренняя норма прибыли (IRR)	%
дисконтированный срок окупаемости (DPP)	лет (месяцев)
индекс рентабельности (PI)	%

2.12. Пояснения о ходе реализации инвестиционного   проекта,   выводы  об

осуществлении/неосуществлению действий по достижению значений Критериев:

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

3. Дополнительные сведения

3.1. Субъект инвестиционной деятельности гарантирует достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждает, что (нужное отметить "V"):

субъект инвестиционной деятельности соблюдает условия ведения раздельного учета затрат, связанных с реализацией инвестиционного проекта
в отношении субъекта инвестиционной деятельности на дату подачи Сведений не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации или банкротства
субъект инвестиционной деятельности не имеет просроченной задолженности по заработной плате на дату подачи Сведений

3.2. Субъект инвестиционной деятельности дает согласие на передачу Сведений и приложенных к ней документов в органы исполнительной власти Республики Коми для подготовки заключений органов исполнительной власти Республики Коми (органов местного самоуправления в Республике Коми), а также на обработку сведений, представленных в Сведениях и приложенных к нему документов, и представление их в межведомственную комиссию по отбору инвестиционных проектов при Министерстве промышленности, природных ресурсов, энергетики и транспорта Республики Коми в соответствии с действующим законодательством Республики Коми.

Приложение: (указать перечень документов, с указанием количества листов и экземпляров).

Руководитель организации _____________ /Ф.И.О./

Дата                            М.П.

Примечание:

* При заполнении Сведений необходимо указывать полную и достоверную информацию по инвестиционному проекту и юридическому лицу по всем представленным разделам заявки. Министерство промышленности, природных ресурсов, энергетики и транспорта Республики Коми имеет право запросить документальное подтверждение заявленных сведений.

** Плановые показатели заполняются на основании сведений, содержащихся в бизнес-плане и заявлении.