Приложение N 1. Заявление для проведения проверки масштабного инвестиционного проекта на соответствие критериям, указанным в части 1 статьи 12.2 Закона Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории Республики Коми"

Утверждена
приказом Министерства промышленности,
природных ресурсов, энергетики и
транспорта Республики Коми
от 27.03.2017 г. N 567

(приложение N 1)

Форма

Заявление*
для проведения проверки масштабного инвестиционного проекта на соответствие критериям, указанным в части 1 статьи 12.2 Закона Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории Республики Коми"

     Прошу провести проверку инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование инвестиционного проекта)

на соответствие одному из критериев.

     Проект предполагает   строительство каких-либо из следующих объектов

(нужное отметить "V"):

Наименование критерия
объекты, размещение которых позволит значительно увеличить количество рабочих мест в муниципальном образовании в Республике Коми, на территории которого они размещаются, но не менее чем на 250 рабочих мест
объекты, размещение которых позволит на 1 процент и более увеличить ежегодные налоговые поступления, взимаемые на территории муниципального образования в Республике Коми, в котором реализуется Проект, но не менее чем на 5 миллионов рублей
индивидуальные жилые дома, многоквартирные дома, передаваемые в собственность или социальный найм гражданам, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций
объекты, создание которых способствует снижению доли импортируемой продукции на региональном рынке

1. Сведения об организации

1.1. Общая информация об организации и ее уполномоченных лицах

Полное название организации
Организационно-правовой статус организации
Дата и место регистрации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (полностью))
Телефон
Факс
E-mail
Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный номер телефона)
Уставный капитал, млн. руб. (на дату подачи Заявления),
в том числе оплаченный, млн. руб.
Доля в уставном капитале:
государственной собственности, %
муниципальной собственности, %
Номенклатура основной производимой продукции, перечень основных выполняемых работ, оказываемых услуг с указанием объемов в млн. рублей (по видам основной продукции/работ, услуг)
Объем уплаченных платежей в бюджетную систему Российской Федерации за год, предшествующий году подачи заявки на отбор, млн. руб., в том числе:
в республиканский бюджет Республики Коми
в местный бюджет
Среднесписочная численность работников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений указать по каждому подразделению) на 1 января года подачи Заявления для проверки, человек

1.2. Сведения об основных показателях текущей финансово-хозяйственной деятельности организации за три последних отчетных года или за весь период деятельности, в том числе на последнюю отчетную дату, если деятельность осуществляется менее трех лет:

Показатели	____ год	____ год	____ год	На последнюю отчетную дату
Выручка от реализации продукции, товаров, работ, услуг (за минусом НДС, акцизов и аналогичных обязательных платежей), млн. рублей
в % к предыдущему периоду
Чистая прибыль (убыток) отчетного периода, млн. рублей
в % к предыдущему периоду
Среднегодовая стоимость основных фондов, млн. рублей
в % к предыдущему периоду
Показатели бухгалтерского баланса:
Внеоборотные активы
Оборотные активы
в том числе:
- запасы
из них - расходы будущих периодов
- дебиторская задолженность, платежи по которой ожидаются в течение 12 месяцев
- краткосрочные финансовые вложения
- денежные средства
Капитал и резервы на начало отчетного периода
Капитал и резервы на конец отчетного периода
в том числе:
- нераспределенная прибыль (непокрытый убыток) (чистая прибыль (убыток) отчетного периода)
- доходы будущих периодов
- резервы предстоящих расходов
Долгосрочные обязательства
Краткосрочные обязательства
Итог баланса

2. Описание проекта

2.1. Краткое содержание инвестиционного проекта (с    указанием цели    и

сути реализации проекта, основных этапов реализации проекта) ____________

_________________________________________________________________________

2.2. Характер инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства
расширение действующего производства
реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
расширение действующего производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
создание нового производства с целью осуществления нового вида экономической деятельности
другое (указать)

2.3. Стадии инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):

Прединвестиционная стадия:
только идея
научно-техническое обоснование
проектная документация
проектная документация
бизнес-план
Инвестиционная стадия:
подготовка производственных площадок
строительно-монтажные работы
приобретение и монтаж оборудования
Эксплуатационная (производственная) стадия:
ввод в действие производства
серийное производство

2.4. Сфера реализации инвестиционного проекта (код по ОКВЭД):

_________________________________________________________________________

2.5.   Муниципальное   образование   в   Республике   Коми, на территории

которого реализуется или планируется к реализации инвестиционный проект:

_________________________________________________________________________

2.6. Период реализации инвестиционного проекта с __________ по _________.

                                                 месяц, год    месяц, год

2.7. Сроки и этапы реализации инвестиционного проекта:

Наименование этапа	Сроки реализации
1	2

2.8. Разработчик   инвестиционного    проекта    (бизнес-плана, проектной

документации) ___________________________________________________________

2.9.  Реквизиты   документа   об   утверждении   проекта   (бизнес-плана,

проектной   документации),   в   том числе вид документа, принявший орган

(уполномоченное лицо), дата и номер документа ___________________________

2.10.   Расчеты   по   инвестиционному проекту выполнены по методике (или

компьютерной программе): ________________________________________________

2.11.   Наличие   заключений  по проекту государственной вневедомственной

(при новом строительстве),    экологической    экспертизы,    независимой

экспертизы:

Вид экспертизы (вневедомственная, экологическая, независимая и др.)	Наименование документа (заключения по проекту) по проведенной экспертизе	Дата и номер документа	Организация, проводившая экспертизу
1	2	3	4

2.12. Наличие/потребность ресурсов и инфраструктуры для реализации инвестиционного проекта:

Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инвестиционного проекта	Наличие	Потребность
1	2	3
Трудовые ресурсы, чел.
Электроэнергия, кВт/час.
Теплоэнергия, Гкал
Водоснабжение, тыс. куб. м
Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур. ед. изм.
Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км
Дороги (автомобильные, ж/д), км
Другое (расшифровать)

2.13. Структура инвестиционных затрат проекта:

N п/п	Наименование затрат	1 год	2 год	.....	Итого
1	2	3	4	5	6
1.	Затраты на разработку инвестиционного проекта (ПИР, экспертиза проекта и др.)
2.	Затраты на подготовку территории для реализации инвестиционного проекта (в том числе плата за землю, затраты по отводу и освоению земельных участков, инженерную инфраструктуру и др.)
3.	Затраты на модернизацию и реконструкцию существующих на начало разработки инвестиционного проекта основных фондов, которые планируется использовать в процессе реализации инвестиционного проекта
4.	Затраты на приобретение зданий и сооружений
5.	Затраты на новое строительство зданий и сооружений
6.	Затраты на приобретение машин и оборудования (в том числе основного технологического оборудования, вспомогательного оборудования, приспособлений, инвентаря)
7.	Затраты на приобретение новых технологий, на патентование и приобретение лицензий
8.	Затраты на обучение персонала
9.	Прочие затраты (расшифровать)
	Всего

2.14. Сведения об объемах и источниках финансирования инвестиционного проекта:

Источники финансирования	Сведения о подтверждающем документе	Сумма (млн. руб.)
Общий объем инвестиций, млн. руб., в том числе:
собственные средства организации
привлеченные средства организации - всего, из них:
заемные средства ____________________________ (вид заем. средств, наименование организации)
средства государственной поддержки __________ (вид формы гос. поддержки)
в том числе:
за счет федерального бюджета
за счет республиканского бюджета
за счет местного бюджета
средства негосударственных российских инвесторов _____________________________________________ в (наименование организации) форме _______________________________________
средства негосударственных зарубежных инвесторов ____________________________________________ (наименование организации) в форме _____________________________________
Формы обеспечения возвратности заемных средств, в млн. руб.:
залог имущества
гарантии банка
государственные гарантии Республики Коми
поручительство третьего лица
прочие (расшифровать)

2.15. Основные риски по инвестиционному проекту (бизнес-плану) (нужное отметить "V"):

неопределенность объема спроса
наличие нестабильности (цикличности) спроса на продукцию
наличие неопределенности внешней среды при реализации инвестиционного проекта (климатические и природные условия)
другие факторы риска (расшифровать)

2.16.     Срок     окупаемости    по    инвестиционному проекту (простой/

дисконтированный), месяцев (лет):

_________________________________________________________________________

2.17. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по   основным   видам

продукции) в рамках инвестиционного проекта (в натуральном и  стоимостном

выражении) после выхода на производственную мощность:

Вид продукции	Натуральные ед. изм. (в среднем за год)	Млн. руб. (в среднем за год)
1	2	3

2.18. Параметры продукции, по    которым   можно   превзойти    продукцию

конкурентов, в том числе импортную продукцию (сравнительный   анализ цен,

качества,   потребительских   свойств;    соответствие      международным

стандартам):

_________________________________________________________________________

2.19.    Потребители    продукции,    производимой    в рамках реализации

инвестиционного проекта (сведения о наличии договоров   о  намерениях или

аналогичных документов):

_________________________________________________________________________

2.20. Потребность    на    рынке в основных видах продукции, предлагаемых

субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта (в

среднем в год), по результатам проведенного   маркетингового исследования

**:

Вид продукции	Потребность (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Экспорт (указать страну)
	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур. ед. изм.	млн. руб.
1	2	3	4	5	6	7

2.21. Основные конкуренты (в том числе   производители  продукции-аналога

или функционально замещающей продукции): ________________________________

2.22. Планируемый объем сбыта основных  видов   продукции,   предлагаемых

субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта, в

натуральном   и   стоимостном выражении (Российская Федерация, Республика

Коми, экспорт):

Вид продукции	Объем сбыта (в среднем за год)
	Российская Федерация		Республика Коми		Экспорт (указать страну)
	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур. ед. изм.	млн. руб.	натур. ед. изм.	млн. руб.
1	2	3	4	5	6	7

2.23. Сырье для выпуска продукции в рамках инвестиционного проекта:

импортное _________%,

отечественное ___________% (в том числе местное __________%);

сведения о наличии договоров   о   намерениях или аналогичных документов,

обеспечивающих поставку сырья __________________________________________.

2.24.     Комплектующие    изделия    для    выпуска   продукции в рамках

инвестиционного проекта:

импортного производства _________%,

отечественного производства _________% (в том числе местного _______%).

сведения о наличии договоров о намерениях или аналогичных документов,

обеспечивающих поставку комплектующих изделий __________________________.

2.25. Страна-поставщик оборудования, приобретаемого в рамках   реализации

инвестиционного проекта: ________________________________________________

сведения о наличии договоров о намерениях или   аналогичных   документов,

обеспечивающих поставку оборудования ___________________________________.

2.26. Предлагаемая к выпуску в рамках инвестиционного   проекта продукция

(технология) входит в __________________________________________________;

(указать отраслевой План мероприятий по импортозамещению   в   Российской

Федерации, номер и дату приказа Минпромторга России)

шифр продукции по отраслевому плану импортозамещения ___________________;

код общероссийского классификатора   продукции по   видам   экономической

деятельности (ОКПД) ____________________________________________________.

2.27. Количество рабочих мест,   планируемых   к  созданию инвестиционным

проектом, в муниципальном образовании в Республике Коми ________________,

Нормативный акт, в соответствии с   которым  произведен расчет количества

рабочих мест ____________________________________________________________

               3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА

3.1. Бюджетная эффективность инвестиционного проекта***: ________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Показатели оценки бюджетной эффективности инвестиционного проекта	Период реализации инвестиционного проекта				Всего
		1-й год	2-й год	3-й год	n-й год
1.	Доходы консолидированного бюджета Республики Коми от реализации инвестиционного проекта, всего, в млн. руб.
	в том числе:
1.1.	Налоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего
	в том числе: (расписать по видам налогов)
1.2.	Неналоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего
	в том числе: (расписать по видам поступлений)
1.3	Налоговые поступления, взимаемые на территории муниципального образования в Республике Коми, в котором реализуется инвестиционный проект
2.	Средства государственной поддержки, направляемые на реализацию инвестиционного проекта
	в том числе: (расписать по видам поддержки)
3.	Коэффициент дисконтирования
4.	Диск