Приложение N 1. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку субсидирования из бюджета
МОГО "Ухта" части расходов субъектам
малого и среднего предпринимательства
на приобретение оборудования

                                              В администрацию МОГО "Ухта"

                                                   16900, Республика Коми

                                              г. Ухта, ул. Бушуева, д. 11

Заявка
на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя __________________________________________________

ОГРН ______________________________ дата регистрации ____________________

ИНН _____________________ КПП (при наличии) _____________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКТМО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ____________________ БИК _______________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон/факс _____________________ E-mail _______________________________

Руководитель (ФИО, должность, телефон) __________________________________

Контактное лицо (ФИО, телефон) __________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению: субсидирование части расходов субъектам малого и среднего предпринимательства на приобретение оборудования.

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Обязуюсь обеспечить выполнение следующих показателей в период с даты получения субсидии до _____________________ г.:

Наименование показателя	Ед. изм.	Значение
Объем собственных средств, направленных на финансирование проекта	тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата 1 работника (при наличии)	руб.
Создано дополнительных рабочих мест	ед.
Объем налоговых платежей в бюджеты всех уровней	тыс. руб.

К заявке прилагаются следующие документы на __________ листах, перечень которых установлен постановлением администрации МОГО "Ухта" от "__" ________ 20__ N _____ "Об утверждении порядка субсидирования из бюджета МОГО "Ухта" части расходов субъектам малого и среднего предпринимательства на приобретение оборудования.

                              ______________ ____________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)