Приложение N 1. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку субсидирования субъектам
малого и среднего предпринимательства
части затрат на уплату
лизинговых платежей по договорам
финансовой аренды (лизинга)

                                              В администрацию МОГО "Ухта"

                                                   16900, Республика Коми

                                              г. Ухта, ул. Бушуева, д. 11

                                  ЗАЯВКА

                      на получение финансовой поддержки

Наименование

заявителя _______________________________________________________________

ОГРН ________________________ дата регистрации __________________________

ИНН _____________________ КПП (при наличии) _____________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД

Код ОКТМО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ____________________________ БИК _______________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес

Телефон/факс _________________________ E-mail ___________________________

Руководитель (ФИО, должность, телефон) __________________________________

Контактное лицо (ФИО, телефон) __________________________________________

     Прошу  предоставить  финансовую поддержку по следующему направлению:

субсидирование    части    затрат    субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства   части  затрат  на  уплату  лизинговых  платежей  по

договорам финансовой аренды (лизинга).

     Настоящим  гарантируем достоверность представленных в составе заявки

сведений.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Обязуюсь обеспечить выполнение следующих показателей в период с даты получения субсидии до _____________________ г.:

Наименование показателя	Ед. изм.	Значение
Объем собственных средств, направленных на финансирование проекта	тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	тыс. руб.
Среднемесячная заработная плата 1 работника	руб.
Создано дополнительных рабочих мест	ед.
Объем налоговых платежей в бюджеты всех уровней	тыс. руб.

К заявке прилагаются следующие документы на __________ листах, перечень которых установлен постановлением администрации МОГО "Ухта" от "__" ____________ 20____ N _____ "Об утверждении Порядка субсидирования субъектам малого и среднего предпринимательства части затрат на уплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)".

                                  ___________ ___________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)