Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Порядку обращения за пенсией
за выслугу лет, ее назначения и
выплаты лицу, замещавшему
муниципальную должность

                                               Руководителю администрации

                                               городского округа "Вуктыл"

                                _________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество лица,

                                                              замещавшего

                                _________________________________________

                                                 муниципальную должность)

                                _________________________________________

                                    (наименование муниципальной должности

                                _________________________________________

                                                  ранее замещаемой лицом)

                                домашний адрес __________________________

                                ________________________________________,

                                телефон ________________________________.

                                паспорт серия _________ N ______________,

                                кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми от 30 апреля 2008 г. N 24-РЗ "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

                 (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь безотлагательно сообщить об этом в администрацию городского округа "Вуктыл".

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь внести переплаченную сумму.

Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю администрации городского округа "Вуктыл" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам, как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплаты в соответствии с Законом Республики Коми от 30 апреля 2008 г. N 24-РЗ "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копия трудовой книжки;

3) документы, подтверждающие стаж, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет, в том числе копия военного билета;

4) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего пенсии, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и периода, на который назначена страховая пенсия.

С   условиями,   правилами   и   сроками   выплаты пенсии за выслугу  лет

ознакомлен(а).

"___" ____________ ____ г. ______________________________________________

               (подпись лица, замещавшего должность муниципальной службы)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ ____ г.

_________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

               уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

_______________________.

   (дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия распоряжения администрации городского округа "Вуктыл" о назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

Для принятия распоряжения администрации городского округа "Вуктыл" о назначении пенсии за выслугу лет необходимо дополнительно представить: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                   уполномоченного регистрировать заявления)

____________________________________________________________________ _________