Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Порядку обращения лиц, замещавших
должности муниципальной службы,
за пенсией за выслугу лет,
назначения пенсии за выслугу лет
и изменения ее размера,
выплаты пенсии за выслугу лет,
ее приостановления, возобновления,
прекращения и восстановления

                                   Руководителю администрации МОГО "Ухта"

                                _________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование должности заявителя на день

                                 увольнения, наименование органа местного

                                 самоуправления, из которого он уволился)

                                домашний адрес _________________________

                                ________________________________________,

                                телефон ________________________________.

                                паспорт серия ________ N _______________,

                                кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

               (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь безотлагательно сообщить об этом в орган местного самоуправления, в котором ведется мое дело о пенсии за выслугу лет.

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю МОГО "Ухта" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении (досрочном оформлении) страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена), даты ее назначения (досрочного оформления) и срока, на который назначена страховая пенсия.

С   условиями,   правилами  и  сроками  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет

ознакомлен(а).

"___" ______________ _____ г. ___________________________________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ______________ _____ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы,

               уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято

_________________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

_______________________.

   (дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо дополнительно представить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы,

                уполномоченного регистрировать заявления)