Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 29 марта 2017 г. N 503

Приложение N 8
к муниципальной программе
муниципального образования
городского округа "Воркута"
"Развитие экономики"

Форма
заявки на получение финансовой поддержки

Заявка
на получение финансовой поддержки

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное и сокращенное (при наличии) наименование)

ОГРН __________________________________ дата регистрации ________________

ИНН ___________________________ КПП (при наличии) _______________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКТМО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N _________________________ в ____________________________

___________________________________________ БИК _________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (___) ____ Факс ________________ E-mail _________________________

Руководитель (ФИО, должность, телефон) __________________________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

(нужный пункт отметить V)

 /-\

 \-/  Субсидирование части расходов субъектов малого предпринимательства,

связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты).

 /-\

 \-/ Субсидирование части затрат, связанных с уплатой лизинговых платежей

по договорам финансовой аренды, заключенным для   приобретения   основных

средств (оборудования,  техники, материальных   ценностей)     субъектами

малого и среднего предпринимательства.

 /-\

 \-/ Субсидирование   части    расходов,  понесенных субъектами  малого и

среднего    предпринимательства     на    технологическое   присоединение

энергопринимающих устройств к электрическим сетям до 500 кВт).

 /-\

 \-/ Субсидирование    части    затрат на   уплату процентов по кредитам,

 привлеченным в кредитных   организациях    субъектами малого  и среднего

предпринимательства.

 /-\

 \-/ Субсидирование    части    расходов, понесенных  субъектами малого и

среднего  предпринимательства   на приобретение   оборудования    в целях

создания и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).

        (нужный пункт отметить V)

Настоящим   гарантируем   достоверность   представленных в составе заявки

сведений и подтверждаем что

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более одного месяца;

- не находится в стадии ликвидации, реорганизации или банкротства.

Сфера деятельности: _____________________________________________________

                                     (наименование заявителя)

Сфера деятельности:

 /-\

 \-/ производство  продовольственных  и промышленных   товаров  народного

потребления и производственного назначения;

 /-\

 \-/ строительно-монтажные работы;

 /-\

 \-/  сфера   услуг    (за   исключением   услуг   рынков,    финансового

посредничества и страхования);

 /-\

 \-/ народно-художественные промыслы и ремесленничество;

 /-\

 \-/ реализация инновационных разработок;

 /-\

 \-/ иное ___________________________ (укажите)

           (нужный пункт отметить V)

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единиц ы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, определяемый в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, суммируемый по всем осуществляемым видам деятельности и применяемый по всем налоговым режимам, за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Объем инвестиций без учета НДС за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Сумма начисленных налогов и обязательных платежей за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год или за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства, в случае если субъект малого и среднего предпринимательства зарегистрирован в текущем календарном году	человек
Средняя заработная плата на 1 работника	тыс. руб.
Доля физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства	Доля (доли), наименование участника
Задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	тыс. руб.

Применяемая система налогообложения: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Численность работников на дату подачи заявки ____________________ человек

Количество   работников,   планируемых   к принятию в течение года со дня

получения финансовой поддержки __________________________________ человек

Средняя заработная плата ____________________________________ тыс. рублей

Объем   инвестиций   без    учета  НДС, планируемых в течение года со дня

получения финансовой поддержки _________________________ тыс. рублей

Все поля заявки должны быть заполнены.

_____________________________      __________________ ___________________

     (Должностное лицо)                 (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.                               "____" __________________ 20___ г.

_____________________________________ ______________ ____________________

 (Должностное лицо отдела развития      (подпись)   (расшифровка подписи)

потребительского рынка администрации

  МО ГО "Воркута", принявшего

           заявку)

                                    "____" __________________ 20___ г.

Приложение N 1
к заявке на получение
финансовой поддержки

Опись
представленных документов, входящих в состав заявки на участие в конкурсе: (опись составляется в 2 экземплярах)

N п/п	Наименование документа	Количество листов

_____________________________      __________________ ___________________

     (Должностное лицо)                 (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.                               "____" __________________ 20___ г.

_____________________________________ ______________ ____________________

 (Должностное лицо отдела развития      (подпись)   (расшифровка подписи)

потребительского рынка администрации

  МО ГО "Воркута", принявшего

           заявку)

                                    "____" __________________ 20___ г.

Приложение N 2
к заявке на получение
финансовой поддержки

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, (далее - Субъект), _____________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, ______________ N _____________________

                                  (вид документа)

выдан ___________________________________________________________________

                                 (кем и когда)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

даю свое согласие ____________________ муниципального образования городского округа "Воркута" на обработку своих персональных данных для участия в конкурсном отборе на предоставление субсидий из бюджета МО ГО "Воркута" в рамках подпрограммы "Малое и среднее предпринимательство" муниципальной программы муниципального образования городского округа "Воркута".

Перечень персональных данных, передаваемых на обработку:

- фамилия, имя, отчество;

- паспортные данные;

- контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий);

- фактический адрес проживания;

- адрес регистрации ЮЛ или ИП;

- прочие.

1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

2. Настоящее согласие действует бессрочно.

3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ).

"___" ______________ 20__ г.    _____________     _______________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

     Подтверждаю,    что  ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных   данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ______________ 20__ г.    _____________     _______________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

Приложение N 3
к заявке на получение
финансовой поддержки

Заявление
о соответствии вновь созданного юридического лица и вновь зарегистрированного индивидуального предпринимателя условиям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, установленным Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"

     Настоящим заявляю, что _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается полное наименование юридического лица, фамилия,

                      имя, отчество (последнее - при

                 наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН: ____________________________________________________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического

лица или физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального

                           предпринимателя)

дата государственной регистрации: _______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается дата государственной регистрации юридического лица или

                    индивидуального предпринимателя)

соответствует     условиям     отнесения    к субъектам малого и среднего

предпринимательства, установленным    Федеральным   законом от 24.07.2007

N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в   Российской

Федерации".

__________________________________________      _________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при                подпись

   наличии) подписавшего, должность)

                                              "___" ____________ 20___ г.

                                                        дата

                                                     составления

                                                      заявления