Приложение 2. Заявление для перечисления денежных средств

Приложение 2
к Порядку возмещения затрат,
связанных с деятельностью старост
в сельских населенных пунктах
на территории муниципального
образования городского округа "Усинск"

                                        Главному бухгалтеру администрации

                                        муниципального образования

                                        городского округа "Усинск"

                                        _________________________________

Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество полностью

Разрешаю использовать мои персональные данные и прошу перечислить денежные средства в размере ______ рублей на мой лицевой счет. Реквизиты для перечисления.

Дата рождения
ИНН
СНИЛС
Место регистрации
Паспортные данные: - серия и номер - дата выдачи - кем выдан
Номер лицевого счета карточки или сберкнижки с указанием реквизитов банка
Контактный номер телефона

Дополнительно для не резидента (Граждане другой страны)

Вид на жительство или разрешение на проживание в РФ: - серия и номер - дата выдачи - кем выдан

"___" ______________ 20__ г.                    ________________________

                                                         подпись

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель администрации села