Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Утверждение и выдача
схемы расположения земельного
участка или земельных участков
на кадастровом плане территории
муниципального образования"

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  утвердить схему расположения земельного участка или земельных

участков  на  кадастровом  плане  территории  муниципального  образования

площадью ________ кв. м, в кадастровом квартале ________________________,

расположенного по адресу: Республика Коми

_________________________________________________________________________

        (при отсутствии адреса предоставляется схематичный чертеж

                           земельного участка)

для _____________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

Дополнительная информация о земельном участке (при наличии):_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО