Приложение

Приложение
к решению Совета МО ГО "Сыктывкар"
от 19 апреля 2017 г. N 20/2017-252

"Приложение N 1
к Правилам пенсионного обеспечения
депутатов, членов выборного органа
местного самоуправления, выборных
должностных лиц местного
самоуправления, осуществлявших
свои полномочия на постоянной основе
в муниципальном образовании
городского округа "Сыктывкар"

                              Главе муниципального образования городского

                          округа "Сыктывкар" - руководителю администрации

                          _______________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                          от ____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                             (наименование муниципальной должности на

                             день прекращения полномочий (увольнения)

                                             заявителя)

                          Домашний адрес ________________________________

                          _______________________________________________

                          телефон ______________________________________.

                          паспорт серия _____________ N ________________,

                          кем и когда выдан _____________________________

                          _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми от 30.04.2008 N 24-РЗ "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления, осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

                 (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом в администрацию муниципального образования городского округа "Сыктывкар".

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы.

На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю администрации МО ГО "Сыктывкар" запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам и органам местного самоуправления как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми от 30.04.2008 N 24-РЗ "О пенсионном обеспечении депутатов, членов выборного органа местного самоуправления, выборных должностных лиц местного самоуправления осуществляющих свои полномочия на постоянной основе" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки, справок и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) копия справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием даты ее назначения и срока, на который назначена страховая пенсия.

С   условиями,   правилами   и   сроками   выплаты пенсии за выслугу  лет

ознакомлен(а).

"___" ____________ ____ г. _______________________

                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ ____ г.

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника администрации

       МО ГО "Сыктывкар", уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о    назначении    пенсии    за  выслугу лет принято администрацией МО ГО

"Сыктывкар" _______________________.

                (дата принятия)

К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет, на _____ листах.

Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо дополнительно представить:

_________________________________________________________________________

                       (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

   (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника администрации

         МО ГО "Сыктывкар", уполномоченного регистрировать заявления)

"