Приложение

Приложение
к решению Совета
МО ГО "Сыктывкар"
от 19 апреля 2017 г. N 20/2017-251

"Приложение 1
к Правилам обращения лиц, замещавших
должности муниципальной службы
в муниципальном образовании
городского округа "Сыктывкар",
за пенсией за выслугу лет,
назначения пенсии за выслугу лет
и изменения ее размера,
выплаты пенсии за выслугу лет,
ее приостановления, возобновления,
прекращения и восстановления

                              Руководителю органа местного самоуправления

                              ___________________________________________

                                               (должность)

                              ___________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              от ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                             (наименование должности муниципальной службы

                               на день увольнения заявителя, наименование

                                     органа, из которого он уволился)

                              Домашний адрес ____________________________

                              __________________________________________,

                              телефон __________________________________.

                              Паспорт серия _________ N ________________,

                              кем и когда выдан _________________________

                                _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет (в новом размере) к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о страховых пенсиях (досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

                 (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом в орган местного самоуправления, в котором ведется мое дело о пенсии за выслугу лет.

В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить переплаченную сумму.

Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие документы. На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим я разрешаю

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа местного самоуправления)

запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.) дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться государственным органам и органам местного самоуправления как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О некоторых вопросах муниципальной службы Республики Коми" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов, подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3) копию справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего страховую пенсию, о назначении страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием даты ее назначения и срока, на который назначена страховая пенсия.

С   условиями,   правилами   и   сроками   выплаты пенсии за выслугу  лет

ознакомлен(а).

"___" ____________ ____ г. _______________________

                             (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ ____ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

       самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

                             Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято ______________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                                            дата принятия)

________________________________________________________________________.

     К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения  о

назначении пенсии за выслугу лет, на _____ листах.

     Для   принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                       (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника органа местного

       самоуправления, уполномоченного регистрировать заявления)

_________________________________________________________________________

"