Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 30 мая 2012 г. N 1167
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
о праве на меры социальной
поддержки в соответствии
с Законом Республики Коми
"О социальной поддержке
населения в Республике Коми"
(кроме удостоверения "Удостоверение
ветерана") и удостоверения многодетной
семьи, дающего право на меры
социальной поддержки в соответствии
с Законом Республики Коми
"О социальной поддержке
населения в Республике Коми"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
о праве на меры социальной
поддержки в соответствии с
Законом Республики Коми
"О социальной поддержке
населения в Республике Коми"
(кроме удостоверения "Удостоверение
ветерана") и удостоверения
многодетной семьи, дающего право
на меры социальной поддержки
в соответствии с Законом Республики
Коми "О социальной поддержке
населения в Республике Коми"

(форма)

                                В центр по предоставлению государственных

                                услуг в сфере социальной защиты населения

                                _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми", удостоверения многодетной семьи, дающего право на меры социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми" (о выдаче дубликата, замене справки на удостоверение)

     1. От _____________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированной(ого) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Сведения  о  лице, являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

           (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     3. Прошу рассмотреть представленные документы и (нужное отметить):

/-\  выдать  удостоверение  о  праве  на  меры  социальной   поддержки в

\-/  соответствии со статьей (частью, пунктом) _____  Закона  Республики

     Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения

     в Республике Коми";

/-\  выдать дубликат удостоверения о праве на меры социальной  поддержки

\-/  в соответствии со статьей (частью, пунктом) _____ Закона Республики

     Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения

     в Республике Коми"

_________________________________________________________________________

        (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения

_________________________________________________________________________

                        и место его получения)

/-\  заменить  справку  на  удостоверение  о  праве  на  меры  социальной

\-/  поддержки в соответствии со статьей (частью, пунктом)  _____  Закона

     Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке

     населения в Республике Коми";

/-\  выдать  удостоверение  многодетной  семьи,  дающее  право    на меры

\-/  социальной поддержки в соответствии со статьей 19 Закона  Республики

     Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке  населения

     в Республике Коми"  и  вкладыш(и)  на  детей  (указать  ФИО  каждого

     ребенка, на которого оформляется вкладыш):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\  выдать дубликат удостоверения многодетной семьи,  дающего  право  на

\-/  меры социальной  поддержки  в  соответствии  со  статьей  19  Закона

     Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке

     населения  в  Республике  Коми",   вкладыш(и)   на     детей (нужное

     подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

                               получения)

________________________________________________________________________;

/-\  заменить справку на удостоверение многодетной семьи, дающее право на

\-/  меры социальной поддержки в соответствии со статьей 19 Закона

     Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке

     населения в Республике Коми", вкладыш(и) на детей (указать ФИО

     каждого ребенка, на которого оформляется вкладыш):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.  В  случае  утраты оснований для получения удостоверения обязуюсь

уведомить    государственное   учреждение  Республики  Коми  -  центр  по

предоставлению  государственных услуг в сфере социальной защиты населения

по  ____________  в  течение  5  рабочих  дней  со  дня  утраты указанных

оснований и возвратить удостоверение.

     5. К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Серия и номер удостоверения, удостоверения многодетной семьи (дубликата, вкладыша)	Дата выдачи удостоверения, удостоверения многодетной семьи (дубликата, вкладыша)	Подпись получателя удостоверения, удостоверения многодетной семьи, дата получения (дубликата, вкладыша)	Примечания

"___" ______________ 20__ г.                           __________________

                                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                        6. РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

зарегистрировано "___" ______________ 20__ г. N ____________.

Специалист ______________________________________________________________

                               (должность, ФИО, подпись)

В случае утраты оснований для получения удостоверения обязуюсь уведомить государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения по ______________ в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных оснований и возвратить удостоверение.".