Приложение N 16. Акт проверки о невозможности проведения выездной проверки

Приложение N 16
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного жилищного надзора
на территории Республики Коми

     Служба Республики Коми строительного, жилищного и технического

                           надзора (контроля)

        (наименование органа государственного контроля (надзора)

                  или органа муниципального контроля)

                         АКТ ПРОВЕРКИ N ______

              о невозможности проведения выездной проверки

________________________                         "__" ______________ 20__

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

Должностным лицом _______________________________________________________

                            (ФИО, должность должностного лица)

составлен настоящий акт о том, что сегодня "__" ______ 20__ г. по адресу:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ в связи с проводимой

в соответствии с распоряжением от "__" ___________ 20__ г. N ____________

___________________________________ проверкой в отношении: ______________

       (вид и форма проверки)

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя,

                         подлежащего проверке)

расположенного по адресу: _______________________________________________

         (место нахождения юридического лица (филиалов, представительств,

 обособленных структурных подразделений) места фактического осуществления

    деятельности индивидуальным предпринимателем и (или) используемых ими

                                производственных объектов))

установлено следующее: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются обстоятельства, иные действия (бездействие), повлекшие

                   невозможность проведения проверки)

На основании изложенных фактов  сделан вывод  о невозможности  проведения

проверки указанного  юридического лица/индивидуального предпринимателя по

данному адресу.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________