Приложение

Приложение
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 20.06.2017 N 6/2151

"Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу снизить мне __________________________________________________

                        (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

брачный возраст и дать разрешение на регистрацию брака с

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, с которым несовершеннолетний(яя) хочет вступить в брак,

                           его дата рождения)

в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

_________________________________________________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

".