Приложение 1. Заявление о назначении и выплате вознаграждения приемным родителям (родителю)

Приложение 1
к Порядку и условиям
назначения и выплаты вознаграждения
приемным родителям (родителю), надбавки
к вознаграждению на каждого приемного
ребенка, не достигшего трехлетнего возраста
либо имеющего отклонения в психическом
или физическом развитии

(форма)

/------------------------\     В территориально обособленное структурное

|N запроса  |            |     подразделение Министерства труда, занятости

|           |            |         и социальной защиты Республики Коми

|           |            |         по вопросам опеки и попечительства

|           |            |    ___________________________________________

\------------------------/            (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Заявление
о назначении и выплате вознаграждения приемным родителям (родителю)

Прошу назначить мне вознаграждение приемным родителям (родителю) на каждого приемного ребенка

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

                        дата рождения ребенка)

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату вознаграждения или на исчисление его размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Обязуюсь уведомить органы опеки и попечительства об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты вознаграждения, в течение 10 рабочих дней со дня наступления данных обстоятельств.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (территориально обособленное структурное подразделение Министерства или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты
Выплату прошу произвести через	1) организацию почтовой связи ________________________ ______________________________________________________; 2) кредитную организацию _____________________________; отделения ______________ филиала _____________________ 3) расчетный (лицевой) счет

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_______________   _______________________________________

     Дата                   Подпись/ФИО

__________________________________________________________

                       (Линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление и документы заявителя ____________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

     В виде (связи) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон территориально обособленного структурного подразделения Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)