Приложение N 2. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на проведение внутрихозяйственных
работ, связанных с нарушением
почвенного покрова, на
территории Республики Коми

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать мне разрешение на проведение внутрихозяйственных работ,

связанных с нарушением почвенного покрова:

_________________________________________________________________________

           (вид, способ, сроки и цели планируемых работ)

_________________________________________________________________________

     Площадь    нарушаемых земель ___ га (кв.м), в т.ч. по видам угодий и

почвенным разностям ___ га (кв.м), глубина разработки (м).

     Финансовые и   технические  возможности для снятия плодородного слоя

почвы (при   необходимости, нижележащих потенциально плодородных пород) и

последующей рекультивации земель _______________________________________.

     Данные о привлекаемых для этих целей подрядных организациях ________

________________________________________________________________________.

     Площадь снимаемого плодородного слоя почвы ___ га (кв.м).

     Мощность снимаемого плодородного слоя почвы (глубина слоя) ______ м.

     Объем снимаемого плодородного слоя почвы ____________________ куб.м.

     Место хранения снимаемого плодородного слоя почвы _________________.

     Срок хранения снимаемого плодородного слоя почвы __________________.

     Цель дальнейшего использования ____________________________________.

     Дата окончания технического этапа рекультивации ___________________.

     Срок восстановления плодородия рекультивируемых земель ____________.

     Цель дальнейшего использования рекультивированных земель __________.

     Перечень мероприятий по улучшению рекультивированных земель

(биологический этап рекультивации) _____________________________________.

     Наличие в границах землепользования ранее нарушенных земель, а также

территорий   с    особыми    условиями использования, в т.ч. санитарные и

охранные зоны, земли природоохранного,  оздоровительного, рекреационного,

историко-культурного назначения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

(к заявлению прилагаются документы, указанные в пунктах 2.10 - 2.11 Административного регламента)

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО**

------------------------------

* номер не указывается;

** указывается при наличии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество** руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать мне разрешение на проведение внутрихозяйственных работ,

связанных с нарушением почвенного покрова:

_________________________________________________________________________

           (вид, способ, сроки и цели планируемых работ)

_________________________________________________________________________

     Площадь    нарушаемых земель ___ га (кв.м), в т.ч. по видам угодий и

почвенным разностям ___ га (кв.м), глубина разработки (м).

     Финансовые и   технические  возможности для снятия плодородного слоя

почвы (при   необходимости, нижележащих потенциально плодородных пород) и

последующей рекультивации земель _______________________________________.

     Данные о привлекаемых для этих целей подрядных организациях ________

________________________________________________________________________.

     Площадь снимаемого плодородного слоя почвы ___ га (кв.м).

     Мощность снимаемого плодородного слоя почвы (глубина слоя) ______ м.

     Объем снимаемого плодородного слоя почвы ____________________ куб.м.

     Место хранения снимаемого плодородного слоя почвы _________________.

     Срок хранения снимаемого плодородного слоя почвы __________________.

     Цель дальнейшего использования ____________________________________.

     Дата окончания технического этапа рекультивации ___________________.

     Срок восстановления плодородия рекультивируемых земель ____________.

     Цель дальнейшего использования рекультивированных земель __________.

     Перечень мероприятий по улучшению рекультивированных земель

(биологический этап рекультивации) _____________________________________.

     Наличие в границах землепользования ранее нарушенных земель, а также

территорий   с    особыми    условиями использования, в т.ч. санитарные и

охранные зоны, земли природоохранного,  оздоровительного, рекреационного,

историко-культурного назначения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

(к заявлению прилагаются документы, указанные в пунктах 2.10 - 2.11 Административного регламента)

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО**

------------------------------

* номер не указывается;

** указывается при наличии.